近日，广东省湛江市应急管理局公布了《湛江麻章晨鸣浆纸有限公司“5·18”较大中毒和窒息事故调查报告》，经调查认定，该事故是一起较大生产安全责任事故。

2023年5月18日17时40分许，位于湛江市麻章区的湛江晨鸣浆纸有限公司（以下简称湛江晨鸣公司）的承包单位石家庄科晶废旧物资回收有限公司（以下简称科晶公司）斜网捞浆装置运行现场发生一起中毒和窒息事故，造成4人死亡，直接经济损失750万元。

事故调查报告指出，事发时，企业操作工纪某亮在通道进行斜网清洗作业，沟面敞开无防护，通道没有设置防护栏。技术组推断，纪某亮在西侧起第6块斜网处踏空，踩入渣浆沟，身体失去平衡后侧倒落入集水池。

捞浆斜网下方的集水池为有限空间；捞浆作业人员在平台上进行清洗作业的场所属于固定作业场所，捞浆作业属于一般作业，不是有限空间作业。

纪某亮跌落池中，头晕乏力，挣扎约2米距离，挣扎中搅动池底污泥层导致积聚的硫化氢、一氧化碳气体溢出，纪某亮吸入硫化氢、一氧化碳气体后昏迷晕倒。工人纪某生、纪某翔以及现场负责人王某法三人急促涉水来到纪某亮倒下位置，纪某生、纪某翔奋力施救，王某法一旁协助，施救中加剧搅动池底污泥，硫化氢、一氧化碳持续释放，三人在氧含量不足的环境中吸入硫化氢、一氧化碳气体晕倒后溺亡。

事故直接原因为，因捞浆作业通道过窄、平台防护栏杆缺失，纪某亮在捞浆作业时不慎跌落集水池，集水池内氧气含量不足，纪某生、纪某翔和王某法盲目涉水进入池内施救，池底污泥搅动后释放出硫化氢和一氧化碳，四人窒息、中毒后晕倒在污水中淹溺，抢救无效死亡。

事故调查报告指出，科晶公司斜网捞浆作业现场没有安全生产责任制、安全生产规章制度、操作规程、安全风险告知、应急救援预案，没有设置安全警示标志、安全防护栏，没有配备气体检测报警仪、劳动防护用品和应急救援设备，电器设施不符合国家规范标准。该公司安全管理严重缺失，作业现场几乎没有安全管理痕迹。

湛江晨鸣公司安全生产法治意识和责任意识淡薄，未依法对承包单位的安全生产工作统一协调、管理。未与承包单位科晶公司签订安全生产管理协议，也未在承包合同中对各自的安全管理职责进行约定；未组织和开展对科晶公司及其斜网捞浆处落实安全生产主体责任情况和安全生产状况的检查管理，未对科晶公司存在的未辨识有限空间、未建立安全管理台账和未设置明显的安全警示标志等重大隐患进行检查并督促整改。

事故调查报告建议，将科晶公司法定代表人陈某终，原湛江晨鸣公司分管领导、现湛江晨鸣公司造纸四厂抄纸车间卷取工马某，原湛江晨鸣公司安环总监、现车间操作工卿某等4人移送司法机关处理。（本报记者）

链接

●8月23日，安徽省怀宁县永利纸业有限公司停产整改期间，1名员工在未审批、未通风检测和未采取安全防护的情况下，盲目进入泵池内，吸入有毒有害气体导致昏迷，后因盲目施救造成伤亡扩大，事故共造成2人死亡、1人受伤。

●7月10日，云南省昭通市永善县溪洛渡街道富庆村村民侯某明在自行清理畜禽粪污过程中，被困畜禽粪污溢流池，其父亲侯某银等5人先后下池施救。最终，6人不幸身亡。

●5月23日，在江西省湖口县九江金久再生资源有限公司裂解车间，2名员工擅自进入裂解炉内进行清渣作业致窒息，另外1名员工在无任何防护措施情况下盲目施救，事故共造成3人死亡。

点评

有效辨识有限空间是安全开展有限空间作业的前提，未开展有限空间辨识，自然也谈不上进一步的教育培训、风险防控与事故隐患排查等。近年来，有限空间事故频频发生，相关企业本应引以为戒，但在管理上依然麻痹大意、漏洞百出甚至根本谈不上有管理，最终导致悲剧发生。今年公布的《工贸企业重大事故隐患判定标准》中明确，未对有限空间进行辨识、建立安全管理台账，且未设置明显的安全警示标志的，存在硫化氢、一氧化碳等中毒风险的有限空间作业的工贸企业应当判定为重大事故隐患。企业在严格按照标准开展自查自改的同时，相关部门应严格落实标准，及时开展执法检查，对于存在重大隐患的企业给予指导督促，推动企业有患必除、除患务尽。唯有如此，才能遏制事故发生。